中国肝癌患者多伴有肝脏基础疾病，临床特征与治疗更加复杂。进行规范的肝癌患者管理，并且寻找适合中国患者的肝癌治疗方案，是提高患者生存率的关键。近年来，随着靶向治疗在肝癌中的应用更加成熟，越来越多的靶向联合治疗成为研究的热点，也有望进一步提高治疗效果。
基于此，在今年第8届BEST大会上，《中国医学论坛报社》特邀医院第五医学中心陆荫英教医院曹景玉教授就肝癌患者门静脉高压管理、肝癌联合治疗等临床热点话题发表自己的观点。现整理采访内容如下，以供读者学习交流。
陆荫英教授
门静脉高压严重并发症影响肝癌患者生存，索拉非尼治疗伴有基础疾病患者效果更突出
中国80%以上的原发性肝癌患者存在乙型肝炎病毒（HBV）感染的肝脏基础疾病，这一现象也导致中国肝癌患者的临床特征和预后与西方国家存在很大差异。在对存在基础疾病的肝癌患者进行治疗时，尤其需要注意门静脉高压等问题。陆荫英教授分享道：“我们中心开展的一项大样本研究显示，绝大多数的肝癌患者并非死于肿瘤进展或肿瘤引发的多器官衰竭，而是由于肝脏基础疾病所引发的恶性胸腹水或上消化道出血，这也充分揭示了临床对基础疾病，如门静脉高压管理的重要性。”
关于具体的管理策略，陆荫英教授也进行了总结分享：“在几十年的临床工作的尝试和积累中，我们中心积累了一套行之有效的管理方法。第一，全面评估。对于合并HBV感染的患者，通过超声、胃肠镜检查等手段，掌握患者的门静脉高压情况。第二，注意预防。在治疗中，一些靶向药物或免疫治疗可能会对患者的门静脉高压产生影响，针对不同患者，我们会根据药物机制选择个体化的治疗方案。第三，密切监测。我们会对于门静脉高压可能引起的消化道出血、顽固性胸腹水及肝性脑病等高风险并发症进行密切监测。第四，及时干预。一旦在监测中发现高危因素或出现相关症状，及时地调整药物并进行对症治疗。总而言之，在为具有HBV感染背景的原发性肝癌患者进行治疗时，要注意门静脉高压情况，在治疗前仔细评估、合理选择药物，在治疗中密切监测、及时进行干预，才能够将门静脉高压对患者的影响降至最小。”
索拉非尼和瑞戈非尼是晚期肝癌一、二线治疗最常用的靶向药物，其对于存在门静脉高压、肝硬化等基础疾病的患者的疗效已有多项基础和临床研究支持。从机制上看，索拉非尼和瑞戈非尼均属于多靶点酪氨酸激酶抑制剂（TKI）可以作用于VEGF等靶点从而抑制血管生成，有基础研究已证实索拉非尼对门静脉系统的血管生成和血流动力学具有一定效果。此外，索拉非尼还能够抑制肝脏星状细胞的活化与增殖，从而抑制胶原合成、减缓纤维化进程。在临床研究中，索拉非尼也被证实能够缓解原发性肝癌患者的门静脉高压症状，临床中存在顽固胸腹水和上消化道出血的患者在经过应急处理后，应用索拉非尼治疗后长时间未再出现相关症状。值得一提的是，索拉非尼和瑞戈非尼相对其他肝癌治疗药物肝脏毒性更小，可以在不影响肝功能的情况下对肝脏肿瘤和门静脉高压进行有效控制，因此是这类患者的合理治疗选择。
曹景玉教授
索拉非尼联合免疫检查点抑制剂治疗晚期肝细胞癌（HCC）再添力证
中国大部分肝癌患者在确诊时已属于中晚期，多已失去手术机会。近年来，随着靶向药物和免疫检查点抑制剂的出现，为中晚期肝癌患者带来新的希望。然而，在临床实践中却发现，单一的靶向治疗或免疫治疗的疗效有限，靶免联合治疗成为临床研究的热点，有望带来新突破。索拉非尼作为第一个应用于临床的肝癌靶向药物，其疗效已经被大家所公认。索拉非尼与免疫检查点抑制剂的联合应用，有望进一步提高肝癌治疗效果。例如，在今年的美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上报道了一项索拉非尼联合信迪利单抗治疗不可切除HCC的回顾性研究，该研究显示，联合方案一线治疗的客观缓解率（ORR）为27.8%、疾病控制率（DCR）为77.8%；联合方案二线治疗的ORR为16.7%、DCR为75.0%。在安全性方面，也未出现因为加用免疫检查点抑制剂而导致不良事件增加的情况。这一结果再次印证了靶免联合在晚期肝癌治疗中的发展前景，为临床提供了更多有效方案。
对于中晚期肝癌患者，局部治疗联合系统治疗也是有效的联合治疗方案。对于潜在可切除的中晚期肝癌患者，在肝动脉化疗栓塞术（TACE）、射频消融等局部治疗的基础上，应用TKI或免疫检查点抑制剂，能够实现肿瘤降期，有可能获得根治性切除的机会。对于分期较晚的患者，要综合考虑患者预期生存时间、生存质量和经济状况等因素，选择合适的治疗方案。如果患者能够负担局部+靶向/免疫联合治疗的费用，可以选择联合方案，使患者获得更长的生存获益。
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