名医文萃
李家庚伤寒经验集成
第5期
《伤寒论》方辨治疑难杂症病的思考与临床实践（五）明伤寒，通杂病，方贵活用
.10.27
辨治伤寒，论治杂病，使用经方，此乃千古不变的为医话题。然如何辨治，如何运用，则又见仁见智。兹仅就平素所学，结合临床体验，略述一二，以期就正于方家。
李家庚教授寄语
伤寒有广义、狭义之分。狭义伤寒，是外感寒邪引发的疾病；广义伤寒，包括中风、伤寒、湿温、热病、温病。因其皆有发热的症状，故可归于伤寒病的范畴。再者，伤寒之“寒”者，亦可作“邪”字解。日本中西惟忠氏著《伤寒之研究》说：“伤寒也者，为邪所伤害也，谓邪而为寒，盖古义也。故寒也者，邪之名也，而邪之伤害人，最多端矣。”其说颇有见地。例如《孟子。告子篇》说：“吾见亦罕矣，吾退而寒之者至矣。”此“寒”字就作“邪”字解。
《伤寒论》是中医人士必修的经典，全国首批名老中医药专家学术经验继承人李家庚教授研究《伤寒论》数十年，随其父著名中医学家李培生教授读书临证多年出师，学术成果丰硕。为普通高等教育“十三五”规划教材《伤寒论讲义》主编。六源中医定期为广大中医从业者及爱好者分享李教授伤寒经验集成系列，供学习交流。
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明伤寒，通杂病，方贵活用
任应秋先生说：“《伤寒论》是辨识疾病的方法论，内容是无所不包的。因此，学习《伤寒论》的要点，主要是抓住它辨识一切疾病的方法，而不一定在只字片言（当然亦不能否定某些只字片言的作用），或者一方一药。”〈《伤寒论证治类诠。序》）
例如66条说：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”本条只有三句话，第一二句是辨证，后一句是施治。腹胀满是证，发汗后一句，即是辨腹为脾胃的部位。发汗不当，往往会伤津损阳。发汗后而致腹胀满，是过汗损伤脾阳胃阴，故脾胃不能健运而胀满，由此辨识出腹满是里虚证，而不是里实证，故用厚朴生姜半夏甘草人参汤温脾阳，益胃阴，行结滞，降逆气。根据这个方法，喻嘉言运用此方治泄后腹胀，张石顽运用此方治胃虚呕逆，痞满不食，效果都很好。或许有学者问，它们都不是治的发汗后腹胀满，要知道所谓发汗，无非是指脾胃受伤的原因，不论他是否发汗，只要是脾虚气滞腹胀满，厚朴生姜半夏甘草人参汤，皆可取得好的作用。这样学习、理解、运用《伤寒论》，才会有大的成效。
日本人和回启十郎说：“书名虽不过述伤寒一种，然其记载之诊候治则，以至一切药方用法，殆用之万病无不适当，则虽谓之一切疾病治法之规矩准绳可也。”（《医界之铁椎后编》）。实则《伤寒论》大多条文都是论述的杂病，《伤寒论》现存的一百一十二方皆可用治于杂病。举脏腑辨治为例：如肺为华盖，位于上焦，司呼吸，主一身之气，其变动则为喘咳。肺主气属卫，外合皮毛，故太阳伤寒表实“无汗而喘者，麻黄汤之”。（35条）若外寒里饮，“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，……或喘者，小青龙汤主之。”（40条）中风表虚自汗，或挟宿饮，肺卫失宣，亦可引起喘逆。如“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。”（43条）“喘家，作桂枝加厚朴杏子佳。”(18条）又有外邪入里，肺热壅盛，失其清肃宣降之令，而为喘逆。如“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”（63条）《素问。咳论》论咳有“聚于胃，关于肺”之说，故“阳明病，反无汗，而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛。”（条）“阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而咳，其人咽必痛。”（条）前者为胃寒饮逆，即阳明中寒证；后者风热上干，是阳明风热证。可征肺胃之气，一系相通。胃失和降，上干肺系清肃之令，无论虚寒实热两途，皆能而为咳为喘者。“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表来解也；喘而汗出者，葛根黄苓黄连汤主之。”（34条）此是肠热下利，里热上扰，肺失清肃，而为喘逆，与表邪致喘者不同，可见肺与大肠相为表里之说，征之病候，确有所据。
心
心为火脏，主血脉，又主神志疾患。心在左乳下，正当虚里处。《素问。平人气象论》云：“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。”若外邪犯及少阴，致阴血虚而不得濡润，阳气虚而不能照化，则有心悸之征，结代之脉，法当通阳复脉，育阴濡润为治。如“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”（条）者是。若“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”（64条）则是心液外泄，心阳大虚，故叉手自冒，欲得外卫。可见中医诊法，虚则喜按，实则拒按，自是不磨之论，可治用辛甘化阳、甘温益气之法。若进一步心阳外越，神明不安，不仅烦躁，甚至惊狂，则当甘温镇涩，用桂甘龙牡、桂枝救逆方意。
另心病多显火热之证，如“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得眠黄连阿胶汤主之。”（条）此乃心火太亢，肾阴枯竭，治宣补水泻火，用黄连阿胶汤，正是对证之方。
脾
脾胃同居中焦，主运化水谷，散布精微。太阴病以腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛为主症，病机为脾虚脏寒，主用温中之法。故曰：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。（条）前面提及之“若发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”（66条）是为脾虚气滞、浊气上逆之证。其证重在腹满而吐，与上条侧重下利者有异，故用扶脾益虚、破气导滞之法，亦即补虚与破气并用治法。若中焦脾虚，寒湿郁滞，致肝胆疏泄失常，胆汁溢于全身，则有发黄。此与阳明湿热发黄有本质的不同，是属寒湿发黄。
肾
肾位居于下焦，为人身真阳真阴之本。少阴病以脉微细、但欲寐为提纲，直是阳虚寒化之证。如阳气衰疲，寒混凝滞，而有身体痛，手足寒，骨节痛，背恶寒，口中和，脉沉者，是附子汤证，即无热恶寒之证；若阳气虚衰，水寒泛滥，证见腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，下利，是真武汤证；若大汗大下利而厥冷，或下利，为纯阴无阳，是四逆汤证；若下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，证为格阳，是里真寒而外假热，为通脉四逆汤证；有下利，脉微，面色赤，则为戴阳，是下真寒而上假热，为白通汤证。前证见下利不止，厥逆无脉，干呕心烦，是阴寒盛于下，虚阳扰于上，当于姜附回阳救逆主药中，参入人尿、猪胆汁咸寒苦降，是为从治之法，并寓对证而治之义。然少阴病初起，阳虚不甚，见反发热，无汗，脉沉，则用温阳解表双解之法，如麻附细辛、麻附甘草汤之类也。至于少阴病，心中烦，不得眠是肾水竭于下，心火亢于上，则用黄连阿胶汤，取滋阴降火为治。
肝
肝藏血，主疏泄。肝脉循胸胁，属肝络胆，挟胃贯膈，循阴器，抵少腹。上与心火相接，下与肾水为邻。故厥阴肝经受病，最易导滞脾胃功能失常，而为寒热错杂、上热下寒之证。如“厥阴病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”（条）是也。若肝失疏泄，火热内郁，下迫大肠，有下利后重或便脓血，渴欲饮水，脉弦数，则是厥阴热利。用白头翁汤，取苦寒之品，以凉肝坚肠。若肝寒犯胃，浊阴上逆，证见干呕、吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。用暖肝和胃、化饮降逆，直是厥阴肝寒证治法。
腑
至于腑病，如太阳表病不解，病邪由表入腑成蓄水证者，用五苓散为治。胃与大肠为阳明之腑，阳明主燥热之化，胃燥热盛，津液受劫，出现身大热，汗自出，不恶寒，反恶热，大烦渴不解，脉洪大滑数，宜辛寒清热，用白虎汤类；若见潮热，谵语，腹胀满痛拒按，大便不通，脉沉实，苔黄燥，属腑热结实，宜通下热结，用承气汤类。胆与三焦为少阳之腑，少阳主火化。胆火上炎，故少阳病以口苦、咽干、目眩为提纲。胆气不舒，枢机不利，最易侵犯脾胃，故少阳病以往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕为主症。三焦为决渎之宫，主通调水道，故少阳或然证中，有水气犯肺而“咳者”；有水气结聚于胸胁而“胁下痞硬者”；有水气结于下焦或上逆心胸，而有“心下悸、小便不利者”等等。
此外，水、血、痰、食、气郁等，亦为杂病中常见病种。《伤寒论》中，如小青龙治外寒束表、水寒射肺而咳喘；五苓散治表邪入里，腑有蓄水；真武汤治少阴阳虚，寒水泛滥；苓桂术甘汤治脾不健运，中焦水停；夜苓甘草汤治水停中焦，水气凌心；牡蛎泽泻散治“大病差后，腰以下有水气”（条）等。痰者，淡也，是水气一类。如大结胸病为痰热结实，用大陷胸汤（丸）；小结胸病为痰热相结，用小陷胸汤。又桂枝救逆汤治亡阳惊狂，其用蜀漆，亦寓辛开涤痰之义。另十枣汤治悬饮，可与《金匮》互参。以上三者，一主清化，一主温化，一主攻逐。后世诸痰饮治法，似多从此处得到启发。
医案分享
一诊
褚××，男，49岁，农民，年7月16日诊。全身发黄、腹部胀大3月余。患者3月前身目小便发黄，尿来不畅，渐至腕腹作胀，腹大如鼓，医院诊治，经检查确诊为病毒性肝炎，乙型，肝功能失代偿，肝硬化腹水，住院治疗半月余，经保肝、护肝、对症处理，无明显效果。医院住院月余，经中西结合治疗，病情无明显缓解。医院药师，找到我细说此事，问能否求一良方？
刻诊所见：抬送来诊。腕腹隆起，膨大如鼓，青筋暴露，全身发黄，骨瘦如柴，关节疼痛，时有低热，肢软乏力，呼吸气短，纳谷呆滞，小便不利，尿液黄赤短少，大便不畅，舌质暗红，苔黄厚腻，脉弦滑数。此乃湿热毒遏，久羁肝胆，胆汁外溢，气血瘀滞，脾胃失运。
处方：茵陈蒿炒栀子生大黄蛇舌草柴胡黄苓炒枳实川厚朴大腹皮茯苓猪苓泽泻炒莪术车前草丹参赤芍炒鳖甲虫炒莪术桃仁红花炒山楂茅根砂仁
7剂，日一剂，水煎服。
二诊
药后小便通利，腹水消退，黄疸减轻，热势亦去，关节疼痛缓解，能进少量稀粥，呼吸顺畅，精神渐振，大便日1～2次，稀软成形。舌质暗红，苔微黄腻，脉弦略细。效不更方，只参入醒脾和胃之品，加炒神曲、炒鸡内金，7剂，日一剂，水煎服。
三诊
上方服用10余剂，诸症缓解，惟小便稍黄，神瘦乏力，舌质红苔微黄，脉弦细。是大病过后，湿热未尽，脾胃未复，正气耗损，当以清利湿热，健运脾胃，调理气血为主治。
处方：茵陈炒栀子蛇舌草蚤休柴胡炒枳壳川厚朴陈皮络大腹皮太子参黄芪五味子赤芍当归丹参桃仁红花炒鳖甲炒莪术云苓炒白术车前草茅根炒山楂炒神曲炒二芽猪苓炒鸡金砂仁炙甘草
上方服用20余剂，患者病症悉解，无特殊不适，舌质红苔薄黄，脉弦细。患者不愿再用汤药。为巩固疗效，劝其改汤作丸。然因病者家庭经济原因，其自作主张将生药碎成细末，用温开水调糊吞服1年有余。医院1年之中前后3次复查：均示肝功能正常，乙肝大三阳亦转为阴性。
分析
换此案当属中医“膨胀”、“积聚”范围，其腹大如鼓，身目黄染，尿黄短赤，关节疼痛，纳食呆滞，呼吸短气，是肝胆湿热，气血瘀阻，脾胃失和，三焦壅滞，证情复杂，故直以茵陈蒿汤、五苓散、四逆散、鳖甲煎丸复方化裁。试而有效，病势顿挫，则法以疏利肝胆、健运脾胃、活血通络、扶正祛邪善后。守方年余，终收全功。
由此体会：
①疑难杂病的诊治，是以辨证为前提的，辨证则所以知证（症），知证（症）则所以识病。
②辨证固然重要，但在临床实际中，还须做到辨证与辨病的有机结合，这样才能正确的诊断疾病，合理的处方用药。
③一病有一病之专方，一症有一症之专药，临床可供辨证使用。然在特殊情况下，如病情复杂，证候多变，则又不可固守成法，而应采取多方联用，以期达到治疗疾病的最好效果。
李家庚教授、主任医师、博士研究生导师。湖北中医药大学中医临床学院院长，国家中医药管理局重点学科伤寒学学科带头人、湖北省省级重点学科、湖北省特色学科中医临床基础学科带头人，中华中医药学会仲景专业委员会副主任委员，湖北省中医经典专业委员会主任委员，中国医师协会武汉医师分会理事，现任六源堂首席专家。
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中医“异病同治”案例分析
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《伤寒论讲义》
作者：李家庚
出版社：科学出版社
普通高等教育“十三五”规划教材
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